Łokieć tenisisty: objawy, ćwiczenia i leczenie

Co dzieje się w łokciu tenisisty?

Przeciąża się przyczep wspólny prostowników nadgarstka na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, czyli kostnym guzku po zewnętrznej stronie łokcia. Najczęściej chodzi o ścięgno prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (ECRB), które według danych jednej z warszawskich praktyk fizjoterapii jest źródłem dolegliwości w 90–95% przypadków.

Starsza nazwa, zapalenie nadkłykcia bocznego, jest mniej precyzyjna. W przewlekłym łokciu tenisisty dominuje przebudowa i degeneracja ścięgna, a nie ostry stan zapalny, dlatego mówi się o tendinopatii, czyli bolesnej chorobie ścięgna. Wytyczne JOSPT opisują ją jako zmiany strukturalne ścięgna, zaburzenia kontroli ruchu i zmiany w przetwarzaniu bólu. W praktyce ścięgno ma zmienioną strukturę i gorzej toleruje obciążenie, które wcześniej było dla niego zwyczajne.

Jakie są objawy łokcia tenisisty?

Boli punktowo po zewnętrznej stronie łokcia, głównie przy chwytaniu i podnoszeniu. Ból nasila się przy czynnościach takich jak:

• uścisk dłoni i zaciskanie pięści,
• podnoszenie kubka lub butelki nachwytem,
• odkręcanie słoika,
• praca myszą lub narzędziami,
• uderzenie rakietą.

Ból może promieniować kilka centymetrów w dół przedramienia. Chwyt słabnie, ale zwykle dlatego, że ból ogranicza siłę, a nie dlatego, że mięśnie są uszkodzone. W samym stawie łokciowym zwykle nie widać obrzęku, a w nocy łokieć nie boli.

Skąd się bierze łokieć tenisisty, skoro nie gram w tenisa?

Z przeciążenia większego, niż ścięgno zdążyło się do niego przystosować. Rakieta to tylko jedno ze źródeł: dolegliwość występuje u pracowników biurowych, budowlańców, magazynierów, muzyków i osób ćwiczących siłowo. Dotyczy 1–3% populacji rocznie, kobiet i mężczyzn w równym stopniu, najczęściej w wieku 35–60 lat (dane jednej z warszawskich praktyk fizjoterapii). Zwykle boli ręka dominująca.

Ryzyko zwiększają:

• powtarzalne ruchy nadgarstka i przedramienia przez co najmniej 2 godziny dziennie,
• praca z ciężarami powyżej 20 kg i nienaturalna pozycja nadgarstka,
• nagła zmiana obciążenia lub sprzętu,
• palenie i otyłość.

Objawy najczęściej poprzedza skok obciążenia, więc od niego trzeba zacząć szukanie przyczyny: nowa rakieta, dwa razy więcej treningów w tygodniu albo przeprowadzka z noszeniem kartonów.

Jak rozpoznaje się łokieć tenisisty?

Rozpoznanie stawia się najczęściej na podstawie wywiadu i badania, w którym lekarz lub fizjoterapeuta sprawdza miejsce bólu i wykonuje testy oporowe. Test Cozena i test Milla prowokują typowy ból przy ruchu nadgarstka wbrew oporowi. To elementy badania, które wykonuje specjalista, a nie sposób na samodzielną diagnozę.

USG ocenia ścięgna i wyklucza inne przyczyny dolegliwości, ale nie jest potrzebne każdemu. Sięga się po nie, gdy obraz jest niejasny albo leczenie nie przynosi poprawy.

Z czym można pomylić łokieć tenisisty?

Z bólem promieniującym z szyi albo z uciskiem nerwu, zwłaszcza gdy drętwieją palce. Drętwienie i mrowienie nie są typowe dla łokcia tenisisty, zwykle wskazują na nerw lub odcinek szyjny. Ból z kręgosłupa szyjnego może promieniować do ramienia, łokcia i przedramienia, więc przy współistniejących dolegliwościach warto sprawdzić też ból karku i szyi.

Do zbadania pozostają jeszcze:

• ucisk nerwu promieniowego lub zespół kanału promieniowego,
• problem stawu ramienno-promieniowego,
• łokieć golfisty, czyli ból po przeciwnej, przyśrodkowej stronie łokcia.

Kiedy z bólem łokcia iść do lekarza?

Od razu, gdy pojawia się którykolwiek z tych sygnałów:

• drętwienie lub mrowienie palców,
• ból w nocy,
• nagłe osłabienie prostowania nadgarstka,
• ból po urazie lub upadku,
• obrzęk z zaczerwienieniem i gorączką,
• ból nasilający się mimo odciążenia.

Planowo warto zgłosić się do fizjoterapeuty, gdy ból trwa dłużej niż 7–14 dni mimo ograniczenia przeciążenia albo wraca przy każdej próbie powrotu do pracy lub sportu. Serwis nie stawia diagnozy: ocenę robi lekarz lub fizjoterapeuta.

Jakie ćwiczenia pomagają na łokieć tenisisty?

Pomagają ćwiczenia, które stopniowo obciążają prostowniki nadgarstka: od napięć izometrycznych, przez pracę z ciężarem, po trening chwytu. Podstawą leczenia zachowawczego jest modyfikacja obciążenia i takie właśnie ćwiczenia, a nie długie całkowite unieruchomienie. Do kolejnego etapu przechodzę, gdy ból w trakcie nie rośnie z serii na serię, a następnego dnia łokieć nie jest bardziej bolesny niż przed ćwiczeniami. Nie zakładam terminu, tylko patrzę na reakcję łokcia.

1. Napięcia izometryczne

Zaczyna się od utrzymywania napięcia prostowników bez ruchu nadgarstka, czyli od ćwiczeń izometrycznych. Często zmniejszają one ból już w ciągu kilku minut. Dalej przechodzi się, gdy napięcie da się utrzymać bez narastania bólu.

2. Praca z obciążeniem

Drugi etap to powolne prostowanie nadgarstka i powolne jego opuszczanie z lekkim hantlem lub taśmą, czyli faza koncentryczna i ekscentryczna. Obciążenie rośnie wtedy, gdy poprzedni poziom nie wywołuje większego bólu następnego dnia.

3. Chwyt i powrót do aktywności

Trzeci etap przywraca funkcję: trening chwytu, tempo i liczba powtórzeń zbliżone do pracy lub sportu oraz korekta sprzętu. Uzupełnieniem bywa praca nad łopatką i barkiem.

Co jeszcze pomaga przy łokciu tenisisty?

Zabiegi, opaska i zastrzyk mają rolę pomocniczą i żaden nie zastępuje stopniowego obciążania. Wsparciem ćwiczeń bywają zabiegi fizykoterapii, gdy ból je ogranicza.

Czy fala uderzeniowa pomaga?

Według przeglądu Cochrane z 2005 r. (Buchbinder i in.) fala uderzeniowa daje niewielką lub żadną korzyść w bólu bocznej części łokcia, choć w gabinetach jest często proponowana. Sensowniej zacząć od ćwiczeń niż od wykupienia serii zabiegów.

Czy opaska na łokieć pomaga?

Przegląd Cochrane z 2002 r. (Struijs i in.) nie pozwolił na rozstrzygające wnioski o skuteczności opasek i ortez. Opaskę można traktować jako dodatek przy czynnościach prowokujących ból, nie jako leczenie.

Czy zastrzyk sterydowy to dobry pomysł?

Zastrzyk z kortykosteroidu szybciej łagodzi ból w pierwszych tygodniach, ale po roku wypada gorzej niż ćwiczenia i częściej daje nawroty. Wynika to z badań Bisset i in. (BMJ 2006) oraz Coombes i in. (JAMA 2013). Szybka ulga może więc oznaczać gorszy wynik po roku. Decyzję podejmuje lekarz.

Ile trwa łokieć tenisisty i czy przejdzie sam?

Zwykle tak: objawy trwają od 6 miesięcy do 2 lat, a około 90% osób zdrowieje w ciągu roku (NICE CKS). Ćwiczenia przyspieszają poprawę w pierwszych tygodniach. W tym samym badaniu, co przy zastrzykach, fizjoterapia z ćwiczeniami dawała po 6 tygodniach lepsze wyniki niż czekanie i obserwacja, a po roku różnica się zacierała.

Dalsze przeciążanie ścięgna przedłuża dolegliwości: ból staje się przewlekły, a chwyt słabszy. Przed powrotem do rakiety potrzebny jest pełny chwyt bez bólu przy czynnościach codziennych, a nie ustalony z góry termin.

Pytania o łokieć tenisisty

Czy na RTG wyjdzie łokieć tenisisty?

Nie, RTG nie pokazuje ścięgien. Zdjęcie zleca się wyjątkowo, by wykluczyć zmiany kostne, a ścięgno ocenia USG.

Czego unikać, gdy boli łokieć?

Unikaj długiego unieruchomienia, wielogodzinnych prowokujących ruchów bez przerw i dużego ciężaru na początku ćwiczeń. Hasło „przetrenuj ból” to zła rada.

Czy na rehabilitację łokcia tenisisty potrzebne jest skierowanie?

Na fizjoterapię w ramach NFZ potrzebne jest skierowanie od lekarza, a prywatnie można iść bez niego. Ścieżkę opisuje tekst o skierowaniu na rehabilitację.